Historia de la Fijación Externa en Traumatología y Ortopedia

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Osteocondritis Disecante Juvenil Bilateral de Rótula. Fijación con Pines Biodegradables.

Autor(es): Dr. Horacio F. Rivarola Etcheto, Dr. Cristian C. Collazo, Dr. Marcos Palanconi, Dr. Santiago A. Perino, Dr. Alvarez Salinas Emiliano, Dr. Carlos M. Autorino, Dr. Santiago Mainini.

RESUMEN

La Osteocondritis disecante juvenil de rótula es relativamente infrecuente.

Se presenta el caso de un paciente de sexo masculino de 14 años, quien consultó luego de la práctica deportiva por gonalgia y “fallo o desarreglo” articular, con mayor jerarquía sintomática en la rodilla derecha.

Mediante estudios imagenológicos (RX, TC y RM) se diagnosticó Osteocondritis disecante juvenil bilateral de rótulas. La lesión en la rodilla derecha se caracterizó por presentar fragmento osteocondral localizado en la faceta medial parcialmente desprendido.

Se practicó la fijación del fragmento osteocondral con clavijas (“pins”) biodegradables SmartNail NR (ConMed, Linvatec) con técnica artroscópica y exposición mínimamente invasiva complementaria.

La evaluación postoperatoria a los dos años permitió comprobar restitución funcional y recreativa. En el caso presentado destacan:

1. La relativa infrecuencia de la localización patelar y la presentación clínica bilateral.
2. La opción terapéutica procurando la preservación condral autóloga.
3. El resultado funcional satisfactorio.

Palabras clave: Rodilla, Osteocondritis juvenil, Rótula.

ABSTRACT

Patellar juvenile osteochondritis dissecans is relatively uncommon.

We report the case of a male patient of 14 years who suffers a sport injury in his right knee, having pain, locking sensation and swelling. Studies were requested, diagnosed juvenile osteochondritis dissecans of both patellas. The right knee injury was characterized by osteochondral fragment located in the medial facet partially detached.

We perform on his right knee ostechondral fragment fixation with 3 smart bioabsorbable nail (Linvatec) with arthroscopic technique and mini approach.

The postoperative evaluation after two years allowed verifying recreational and functional restoration. The highlights in the presented case are:

1. The relative infrequency of patellar location and bilateral clinical presentation.
2. The treatmen option ensuring the autologous chondral preservation.
3. The satisfactory functional outcome.

Key Words: Knee, Juvenile Osteochondritis, Patella.

INTRODUCCIÓN

La Osteocondritis Disecante es la separación de un segmento del cartílago articular y de hueso subcondral del hueso esponjoso subyacente. Esta separación puede ser parcial o completa.¹ El término juvenil implica que la lesión ocurre en un paciente esqueléticamente inmaduro con fisis abierta visible por radiografía.² Esta distinción es importante porque las lesiones en la variante juvenil tienen un gran potencial de curación espontanea.³

Fue descripta por primera vez en 1870 por Sir James Paget pero fue Koenig quien, en 1887, la denominó osteocondritis disecante. Rombold, en 1936, publicó por primera vez la osteocondritis disecante de la rótula.⁴

Es una patología que se presenta principalmente en varones 2,5:1, con un promedio de edad de 11-13 años para la variante juvenil, la prevalencia exacta es desconocida. Aunque algunas publicaciones reportan 15/29 por 100.000 habitantes.²

La etiología es desconocida. Las hipótesis actuales se inclinan a favor del trauma repetitivo con microfractura del hueso subcondral localizado. La carga persistente en la zona afectada no permitiría la curación, resultando en un área localizada de necrosis avascular que conduciría a la osteocondritis disecante en esa zona.²

REPORTE DE CASO

Se presenta el caso de un paciente de sexo masculino de 14 años, quien consultó luego de la práctica deportiva por gonalgia y “fallo o desarreglo” articular con mayor jerarquía sintomática en la rodilla derecha.

El paciente negaba antecedentes de gonalgia como así también de episodios de tumefacción de las rodillas.

Al examen físico, la rodilla derecha presentaba tumefacción, choque rotuliano positivo, Lachman negativo, rótula centrada, sin báscula (“tilt”) patelar, Test de Sage negativo, maniobras meniscales negativas, interlíneas fémoro-tibiales asintomáticas; no presentaba bostezos en varo y en valgo. El examen físico de su rodilla izquierda fue normal.

Se solicitaron estudios, Radiografías comparativas (Fig. 1), TAC (Fig. 2), RMN (Fig. 3). Se diagnosticó Osteocondritis disecante juvenil (ODJ) bilateral de rótulas.

Se tipificó la lesión por RM según la clasificación de Dipaola y col.,⁵ aplicable a la planificación terapéutica. El diagnóstico y tratamiento definitivos fue establecido en base al hallazgo artroscópico según la clasificación de Guhl (Tabla 1).⁶

La rodilla derecha presentó lesión grado III según RMN; la rodilla izquierda presentaba el fragmento in situ fisurado con imagen de baja señal posterior al defecto (grado

Se recomendó el tratamiento quirúrgico de la rodilla derecha planificando primer tiempo artroscópico, con eventual fijación del fragmento libre con 3 clavijas (“pins”) biodegradables (SmartNail NR, ConMed Linvatec NR). En la rodilla izquierda se decidió mantener conducta expectante, ya que el paciente se presentaba asintomático.

Se realizó un primer tiempo artroscópico con exploración sistemática de la rodilla.

En la articulación fémoropatelar se identificó área de osteocondritis patelar con lesión grado III, según la clasificación de Guhl (lesión “en colgajo”) (Fig. 4).

Compartimientos femorotibiales medial y lateral sin lesiones condrales evidentes; LCP, LCA y meniscos sin lesiones.

Se realiza en un segundo tiempo una exposición quirúrgica mínimamente invasiva pararrotuliana medial; se cruenta el lecho del nicho del hueso subcondral y se fija el fragmento osteocondral con 3 clavijas SmartNail NR (Conmed Linvatec) de 16 mm y se completa la reconstrucción regularizando los márgenes. Se equipó con férula ballenada larga en extensión (Figs. 5 y 6).

Se evaluó imagenológicamente de modo seriado: a) Rx 1, 2, 3, 4 meses; b) RMN al 2° y 4° mes (Fig. 7 y 8). El paciente se reintegró a la actividad deportiva, retomando los deportes de contacto luego del 4° mes.

Figura 1: Radiografías comparativas

Figura 2: TAC. Corte axial ambas rótulas.

Figura 3: RMN osteocondritis patelar derecha grado III.   Figura 5: Miniabordaje parapatelar medial.

Figura 4: Faceta patelar medial. Fragmento inestable.

Figura 5: Miniabordaje parapatelar medial.

TABLA 1: CLASIFICACION ARTROSCOPICA Y DE RMN. CORRELACION REALIZADA POR O´CONNOR Y COL .8

Figura 6: Fijación del fragmento osteocondral con 3 pines biodegradables.

DISCUSIÓN

La OD de la rótula es una patología poco frecuente. La incidencia quirúrgica comunicada es de 0,15 % en 30.000 cirugías de rodilla.¹ La variante juvenil se ve más comúnmente en niños y adolescentes que realizan práctica deportiva, con una frecuencia de 15-29 casos cada 100.000 deportistas.²

El orden de frecuencia según localización anatómica es el siguiente: Cóndilo femoral interno (85%), Cóndilo femoral externo (15%), Rótula (5-10%) y Tróclea femoral (menor 1%).²

La localización patelar bilateral es realmente poco común, habiendo escasas comunicaciones de casos. La localización patelar más común es en la faceta medial con predominio a nivel del ecuador patelar, le sigue en frecuencia el sector inferomedial, siendo muy infrecuente el compromiso del sector superior.¹

Figura 7: Control RMN 2 meses postoperatorio.

El sitio más frecuentemente comprometido difiere según los autores consultados. Schwarz presentó una serie de 25 casos con 31 lesiones tratadas, siendo prevalente la región central de la rótula. En 6 casos encontraron lesiones bilaterales (24%).¹ En la serie de 6 casos publicados por Edward and Bentley, la localización predominante era el sector distal .⁴ En otros trabajos se identifica la mayor frecuencia de la localización medial ya sea en sector inferior o en el ecuador de la rótula. Sin embargo, todos los trabajos concuerdan en que la localización menos frecuente es el sector proximal. Solo Stougard reportó 2 casos de 12 lesiones en el sector superior de la patela.¹ En la forma juvenil se especula con un 25% de localización bilateral, si bien no se ha definido fehacientemente la frecuencia de bilateralidad en la variante “rotuliana”.

Figura 8: Control RMN 4 meses postoperatorio.

La lesión en la variante juvenil se estadifica con los mismos criterios utilizados en el adulto, sin embargo estudios recientes sugieren que los criterios de inestabilidad utilizados en RMN tienen alta especificidad para lesiones en adultos (100%), pero no para la forma juvenil (11%).⁷ El sistema de clasificación de Di Paola tiene una correlación del 85% con los hallazgos artroscópicos cuando se utiliza el sistema de clasificación artroscópico de Guhl.⁸ En nuestro caso, existió una buena correlación entre ambas clasificaciones.

El protocolo de tratamiento de la OCD juvenil es inicialmente conservador para lesiones estables (basados todos en disminuir el impacto repetitivo en el miembro afectado).

Las indicaciones para tratamiento quirúrgico son: todos los pacientes con lesiones desprendidas o inestables (grado III-IV), pacientes sintomáticos cercanos al cierre fisario (entre 6-12 meses) y lesiones estables que no han curado luego de 6 a 9 meses de tratamiento incruento.²

Las alternativas de repertorio quirúrgico pueden ser sistematizadas: artroscopía pura (condroplastia, extracción de cuerpos libres, microfracturas) y miniartrotomía (cuando es necesaria la fijación de un fragmento) .2

Generalmente los pacientes que se someten a una intervención quirúrgica por una osteocondritis disecante de rótula, tienen un pronóstico reservado con respecto a la recuperación total de la función de la rodilla. Las lesiones centrales y bilaterales tienen peor pronóstico a largo plazo.¹ Los pacientes jóvenes tienen un mejor pronóstico a largo plazo. Kocher y col. reportaron una curación de 22 sobre 26 lesiones de osteocondritis juvenil, tratadas con fijación interna con un seguimiento medio de 4.3 años.⁹ Dines y col. reportaron 7 excelentes resultados y uno bueno en 9 pacientes (edad media de 18), tratados con microperforaciones vía artroscópica más fijación interna con Smartnail. Las complicaciones reportadas de los implantes biodegradables incluyen respuesta inflamatoria retardada con aflojamiento, que pueden provocar movilización del implante con daño de estructuras adyacentes.²

En el caso estudiado la evolución fue favorable. Cursó asintomático y sin tumefacción en la evolución alejada, regresando a la actividad habitual prelesional. Mediante RMN de control se evidenció consolidación e integración del fragmento con restitución de la congruencia (Fig. 8).

BIBLIOGRAFÍA

1. Schwartz C, Blazina ME, Sisto DJ, et al: The results of operative treatment of Osteochondritis dissecans of the patella.Am J Sports Med 16: 522529, 1988.
2. Dennis E. Kramer, MD, and Mininder S. Kocher, MD, MPH. Juvenile Osteochondritis Dissecans of the Knee. Oper Tech Sports Med 2008; 16:7076.
3. Joshua S. Dines, M.D., Stephen Fealy, M.D., Hollis G. Potter, M.D. and Russell F. Warren, M.D. Outcomes of Osteochondral Lesions of the Knee Repaired with a Bioabsorbable Device. Arthroscopy: The Journal of Arthroscopic and Related Surgery, Vol 24, No 1 (January), 2008: pp 62-68.
4. Rombold C: Osteochondritis dissecans of the patella: A case report. J Bone Joint Surg 18: 230–231, 1936.
5. Dipaola JD, Nelson DW, Colville MR. Characterizing osteochondral lesions by magnetic resonance imaging. Arthoscopy 1991; 7(1): 1014.
6. Guhl JF. Arthroscopic treatment of osteochondritis dissecans. Clin Or thop Relat Res 1982:65-74.
7. Kijowski R, Blankenbaker DG, Shinki K, Fine JP, Graf BK, De Smet AA. Juvenile versus adult osteochondritis dissecans of the knee: ap propriate MR imaging criteria for instability. Radiology. 2008 Aug;248(2):571-8.
8. O’Connor MA, Palaniappan M, Khan N, Bruce CE. Osteochondri tis dissecans of the knee in children: A comparison of MRI and arthroscopic findings. J Bone Joint Surg Br 2002;84: 258-262.
9. Kocher MS, Czarnecki JJ, Andersen JS, et al: Internal fixation ofjuve nile osteochondritis dissecans lesions of the knee. Am J Sports Med 35:712-718, 2007.
10. Dines JS, Fealy S, Potter HG, et al: Outcomes of osteochondral lesions of the knee repaired with a bioabsorbable device. Arthroscopy 24:62- 68, 2008.

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Horacio F. Rivarola Etcheto

Avenida Alvear 1800, 5°A , CABA, Argentina

 http://www.medwave.cl/link.cgi/Medwave/Estudios/Investigacion/5972

 

ESTUDIO PRIMARIO

Seguimiento de la calidad de vida relacionada con la salud después de una cirugía de fractura de cadera: estudio multicéntrico en población mexicana                                          
Esperanza Ramírez-Pérez, Patricia Clark, Fernando Carlos, Araceli Camacho, Francisco Franco-Marina (México)                                          
Medwave 2014;14(5)5972

http://dx.doi.org/10.5867/medwave.2014.05.5972

Seguimiento de la calidad de vida relacionada con la salud después de una cirugía de fractura de cadera: estudio multicéntrico en población mexicana

Introducción

Las fracturas de cadera son una importante causa de morbilidad, mortalidad [1] y una de las principales causas de discapacidad en poblaciones mayores. El riesgo en el tiempo de vida de que ocurra cualquier fractura por osteoporosis es muy alto y cabe dentro de un rango de 40 a 50% en mujeres y de 13 a 22% para hombres [2].

En México la probabilidad de tener una fractura de cadera después de los 50 años fue de 8,5% en mujeres y de 3,8% en hombres, e irán aumentando con los años. Desde 2000 a 2006 el Instituto Mexicano de Seguro Social reportó un incremento de 24,8% en fracturas en el país. Johansson y Clark [3],[4] han estimado proyecciones para las siguientes décadas. Cambios demográficos estimados para México indican que el número anual de fracturas de cadera podrían aumentar de 29.732 en 2005 a 155.874 para 2050. Si la incidencia específica por edad de fracturas de cadera continúa, el número de esta patología se incrementaría en 46% [4].

Aunque todos los tipos de fracturas por fragilidad se asocian a dolor significativo, disminución de las funciones física y social, y pérdida de bienestar [5],[6], las fracturas de cadera se constituyen en la discapacidad más seria [7],[8],[9]. Cerca de la mitad de las personas con una fractura de cadera quedará discapacitada en forma permanente, pudiendo no ser autovalente, y 25% requerirá de ayuda profesional de tiempo completo. En torno al 40% de los individuos son incapaces de caminar de manera independiente un año después de la fractura de cadera, 60% tienen dificultad con al menos una actividad esencial de la vida diaria, y cerca del 80% tiene una limitación en actividades como conducir y hacer compras [10]. Además, se ha identificado que la primera fractura incrementa el riesgo de fracturas subsecuentes. Entre 5 y 10% de los pacientes sufren otra fractura de cadera en los siguientes tres años [11],[12],[13]. Asimismo, las personas que sufren una fractura de cadera a menudo experimentan ansiedad y depresión, lo que lleva a una pérdida de la calidad de vida relacionada con la salud y también puede incrementar el riesgo de fracturas subsecuentes [14],[15].

El impacto económico es considerable. Una estimación conservadora calcula en 131,5 miles de millones de dólares [16] los costos anuales directos e indirectos derivados de fracturas de cadera alrededor del mundo para el año 2050. La mayoría de estos costos están relacionados con la atención aguda y rehabilitación después de la fractura, al igual que los cuidados especializados [17],[18]. Para el año 2006 los costos directos estimados del cuidado de la salud para el tratamiento agudo de fracturas de cadera en México superaron los 97 millones de dólares, una cuenta similar de gastos anuales incurridos en la adquisición de insulina durante el mismo periodo [19],[3].

A pesar de que las fracturas de cadera son frecuentes en México, no tenemos conocimiento que se haya estudiado la calidad de vida relacionada con la salud centrada en el seguimiento de una fractura de cadera en la población mexicana. Es por eso que el objetivo del estudio fue identificar la calidad de vida relacionada con la salud usando el cuestionario europeo sobre calidad de vida EuroQol - 5 Dimensiones (EQ-5D) en los primeros seis meses después de una fractura de cadera en un grupo de hombres y mujeres de diferentes instituciones del sistema de salud mexicano, junto con evaluar los cambios en el tiempo durante el mismo periodo.

Objetivo

El objetivo del estudio fue describir la calidad de vida relacionada con la salud en población adulta, en los primeros seis meses después de una fractura de cadera, en dos hospitales públicos y dos hospitales privados de tercer nivel de atención en Ciudad de México, de acuerdo a variables sociodemográficas y clínicas de interés.

Metodología

Un total de 136 pacientes con fractura de cadera fueron reclutados en cuatro hospitales de Ciudad de México: dos centros de tercer nivel de atención del sistema de salud público, incluyendo el Instituto Nacional de Rehabilitación de la Secretaría de Salud y el Hospital Victorio de la Fuente del Instituto Mexicano del Seguro Social; dos hospitales privados: el Hospital Ángeles MOCEL y el Hospital Trinidad.

Un estudio de series de casos fue diseñado para incluir casos de fractura de cadera después de la cirugía. La calidad de vida relacionada con la salud fue medida al primer, tercer y sexto mes de seguimiento con los siguientes criterios de inclusión: hombres y mujeres mayores de 50 años, con fractura de cadera ocasionada por impacto leve (caída desde su propio plano de sustentación) y que fueron sometidos a cirugía en alguno de los hospitales participantes. Se eliminaron del estudio a los pacientes con fracturas consolidadas, viciosas y por rechazo de material.

La calidad de vida relacionada con la salud fue medida usando la escala descriptiva EQ-5D. Este es un instrumento genérico de medición de calidad de vida relacionada con la salud basado en cinco dimensiones: movilidad, cuidado personal, actividades diarias (trabajo, estudio, quehacer doméstico, familia, tiempo libre), dolor/malestar y ansiedad/depresión. Cada dimensión o dominio está dividido en tres grados de severidad: sin problema, algún problema y muchos problemas [20],[21]. Para el llenado del instrumento se capacitaron a tres encuestadoras, quienes aplicaron el instrumento en tres momentos diferentes: al mes, a los tres y a los seis meses después de la fractura. Se escogió este instrumento por ser sencillo y rápido de aplicar. Después de tener la versión en español ibérico, éste se analizó por un grupo de expertos quienes encontraron equivalencias entre ambas culturas a nivel conceptual, semántico y funcional. También se realizó la validación de constructo y contenido [22]. Los puntajes EQ-5D se obtuvieron para cada periodo de tiempo usando el algoritmo del Reino Unido.

Los valores perdidos por grado de severidad en cada dominio del EQ-5D fueron imputados usando un método determinístico hot deck. La imputación hot deckinvolucra reemplazar los valores perdidos de una o más variables para un no-respondiente (denominado el recipiente) con valores observados del respondiente (el donador) similares con respecto al no–respondiente con características observadas para ambos casos [23]. El procedimiento fue el siguiente: primero los pacientes fueron divididos en dos grupos. El grupo A lo integraron pacientes quienes completaron el sistema descriptivo del EQ-5D en los tres momentos: primer, tercer y sexto mes después de ocurrida la fractura de cadera. El grupo B lo conformaron pacientes con datos parciales como aquellos con información perdida en la segunda, tercera, o en ambas entrevistas del seguimiento. Los seguimientos que se perdieron se debieron a cambios de domicilio o del número telefónico, por lo que no fue posible localizar a los pacientes.

El sexo, tipo de cirugía, comorbilidad, edad (rango ± 5 años) fueron empleados como controles y pareados con pacientes del grupo A con los del grupo B, formando varios estratos. Para cada estrato, el valor más frecuentemente reportado por pacientes en el grupo A fue imputado para la información perdida con el grupo B. En caso de tener más de una moda presente, convencionalmente se asignó un valor de 2 (por ejemplo algún problema) para tal dominio [23]. Durante el seguimiento, 89% de los cuestionarios fue completado en su totalidad y 11% tuvo al menos una respuesta perdida y se completó con este sistema.

Conducción del estudio
Los pacientes con fractura de cadera atendidos en uno de los cuatro hospitales referidos anteriormente fueron identificados y monitoreados entre el primer y sexto mes después de la cirugía. Durante su admisión los pacientes y familiares fueron entrevistados para obtener información socio-demográfica y clínica, la cual se corroboró con la revisión de los expedientes clínicos. Se aplicó el cuestionario por teléfono el primer, tercer y sexto mes después de la cirugía a todos los pacientes de la cohorte, obteniendo la respuesta para esos momentos de seguimiento. El EQ-5D se aplicó a cada individuo para obtener información de su calidad de vida relacionada con la salud durante el periodo de seguimiento.

Tuvimos dos grupos de estudio. Para el primer grupo, 72% de los casos, se aplicó el EQ-5D por teléfono al sexto mes después de la cirugía. A los pacientes se les pidió que recordaran cómo se sentían en el primer y tercer mes con respecto a la calidad de vida relacionada con la salud, observando las dificultades para llevar a cabo sus actividades. El restante 28% de pacientes fue evaluado en forma prospectiva por teléfono durante el primer, tercer y sexto mes después de la cirugía.

Para describir variables sociodemográficas como edad, sexo, educación, residencia y actividad laboral, así como para identificar la distribución de cada una de las dimensiones en el tiempo, se usaron medidas de frecuencias relativas, tendencia central y dispersión.

El desarrollo individual de trayectorias para cada paciente se siguió por medio de observaciones visuales y el puntaje global del EQ-5D se representó gráficamente en el tiempo. Esas trayectorias fueron agrupadas por afinidad en cinco niveles de progreso de acuerdo a la evolución clínica de los pacientes: mejoría progresiva y sostenida, mejoría temprana y continua, mejoría lenta, igual o sin mejoría y peor. Para estimar las diferencias entre los dominios del EQ-5D en el tiempo, la prueba de McNemar se calculó con un nivel de significancia < 0,05.

Las variables medidas fueron edad, sexo, institución de proveniencia, tipo de cirugía, estado civil, escolaridad, comorbilidades y readmisión hospitalaria. Se estratificaron las siguientes variables para su análisis: edad en dos grupos con el primer grupo entre 50 y 70 años (23%) y el segundo grupo ≥ 71 años (77%); institución pública (86,7%) y privada (13,3%); tipo de cirugía: artroplastia/hemiartroplastia (29%), y reducción cerrada con fijación interna y reducción abierta con fijación interna (70%). Se estimó la prueba “t” de Student para muestras independientes con un nivel de significancia de <0,05, calculando al primer y sexto mes de seguimiento para estimar las diferencias entre los grupos y el EQ-5D.

La opción descriptiva identificada fue analizada después con un modelo de regresión logística multinomial con las siguientes variables predictoras: edad, sexo, estado civil, puntaje del EQ-5D en el primer mes, tipo de cirugía, comorbilidades, readmisiones hospitalarias, tipo de seguimiento (prospectivo o retrospectivo). El paquete estadístico utilizado fue STATA versión 8 (StataCorp LP, College Statios, TX, USA).

Se obtuvo el consentimiento informado por escrito de cada paciente. El protocolo fue evaluado y aprobado por el comité de investigación de cada una de las instituciones participantes.

Resultados

En total, 136 pacientes con fracturas de cadera se incluyeron en este estudio y se les siguió durante seis meses. El promedio de edad fue de 77 ± 10 años; 70% fueron mujeres. Del total de los pacientes incluidos, 41% estaba casado, el promedio de años de educación formal fue de 6 ± 5 años. En términos del tipo de hospital, 59% se trató en el Hospital Victorio de la Fuente (Instituto Mexicano de Seguro Social), 28% en el Instituto Nacional de Rehabilitación (Secretaría de Salud) y 13% en los dos hospitales del sector privado. En total, a 71% de pacientes se les realizó cirugía de fijación interna y a 29% reemplazo total de cadera. Al menos una comorbilidad se observó en 63% de los pacientes, 9% reingresó al hospital. De estos reingresos, 6% se vinculó con complicaciones a causa de la fractura original de cadera. Las características demográficas y clínicas por grupo de edad se presentan en la Tabla I.

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Tabla I. Características basales sociodemográficas y clínicas por grupo de edad al momento de la fractura.

Con respecto al cuestionario EQ-5D, el porcentaje de pacientes con algún tipo de problema en cada dominio durante cualquiera de las tres evaluaciones se presenta en la Figura 1. Como se puede observar, en el seguimiento identificamos a la movilidad como el dominio más afectado, seguido de actividades cotidianas y cuidados personales en más de 90% de los casos en la primera evaluación. Es importante mencionar que las cinco dimensiones estuvieron afectadas en cerca de 60% de los pacientes.

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Figura 1. Porcentaje de pacientes que informaron cualquier problema* en cada dimensión del EQ-5D en el tiempo de seguimiento.

Durante el primer mes todos los participantes reportaron tener problemas con la movilidad, sin embargo el grupo más afectado fue el compuesto por los pacientes mayores de 85 años: 56% de este grupo estuvo en cama, 56% mencionó deterioro en el cuidado personal, 59% tuvo problemas para llevar a cabo sus actividades diarias, 29% tuvo dolor y malestar, y 23,5% reportó ansiedad y depresión.

El grupo etario entre 80 y 84 años reportó problemas extremos en cuanto a ansiedad y depresión (21%), aquellos entre 50 y 74 años describieron tener dolor y malestar (27%) (véase Tabla II).

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Tabla II. Distribución de los problemas percibidos por las dimensiones del EQ-5D después del primer mes de la fractura (%).

A los seis meses de seguimiento se observó un considerable aumento en el número de pacientes que reportaron no tener problemas en varias dimensiones de calidad de vida relacionada con la salud. Sólo aquellos de más de 85 años de edad mostraron peores condiciones, una alta proporción de ellos se ubicaron en el nivel 3 en movilidad, cuidado personal y ansiedad/depresión como se ilustra en la Tabla III.

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Tabla III. Distribución de los problemas percibidos por dimensiones del EQ-5D después de los seis meses de la fractura (%).

Por otro lado se observaron diferencias significativas entre los grupos de edad y la ansiedad y depresión a los seis meses de seguimiento (p = 0,021); entre el tipo de cirugía y el dominio de la movilidad (p = 0,047), y actividades diarias (p = 0,034) al mes después de la cirugía; entre el tipo de institución, pública o privada, en movilidad (p = 0,002), cuidado personal (p = 0,004) y llevar a cabo las actividades diarias (p = 0,001) al mes; y entre dolor (p = 0,017), ansiedad y depresión (p = 0,05) al sexto mes.

En la Tabla IV se puede observar las diferencias en el primer mes entre el tipo de encuesta: retrospectiva y prospectiva, en la movilidad (p = 0,002), cuidado personal (p = 0,001), actividades diarias (p = 0,005) y dolor (p = 0,000). En el sexto mes de seguimiento la diferencia encontrada fue en cuidado personal (p = 0,044).

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Tabla IV. Diferencias en la calidad de vida relacionada con la salud por tipo de aplicación (retrospectivo versus prospectivo) al 1° y 6° mes*.

Por otra parte, cuando los sujetos se evaluaron usando las observaciones visuales para monitorear las trayectorias en progreso individual, se identificaron cinco niveles de mejoría definida de la siguiente manera:

1. Mejoría progresiva y sostenida: representa a los pacientes que fueron entrevistados en forma prospectiva, quienes demostraron una mejoría continua en la calidad de vida relacionada con la salud durante los seis meses del periodo observado.
2. Mejoría temprana y continua: son pacientes que presentaron una mejoría inicial, centrada en los primeros tres meses después de la cirugía.
3. Mejoría lenta: pacientes que mostraron mejoría en su calidad de vida relacionada con la salud en los meses tres a seis de seguimiento después de la cirugía.
4. Igual o sin mejoría: pacientes que evidenciaron la misma calidad de vida relacionada con la salud durante el periodo de seguimiento de seis meses.
5. Peor: pacientes que manifestaron deterioro de la calidad de vida relacionada con la salud durante el periodo de estudio.

Estos dos últimos niveles de progreso, igual o sin mejoría y peor, representan al grupo de pacientes mayores de 85 años (véase la Figura 2).

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Figura 2. Niveles de mejoría identificados durante el periodo de seguimiento. Calificación global EQ-5D.

Los predictores que se incluyeron en el modelo de regresión logística multinomial fueron edad, sexo, estado civil, tipo de cirugía, tipo de seguimiento (prospectivo o retrospectivo), comorbilidades, readmisión hospitalaria y calificación del EQ-5D.

Los predictores que se presentan en la Tabla V resultaron ser los más relevantes. Como se puede observar, el grupo más joven (50 a 74 años) presentó una mejoría temprana y continua centrada en los primeros tres meses después de la cirugía (47,8%), y una mejora continua durante los seis meses de seguimiento (31,7%). En el grupo desde 75 hasta 79 años 33,8% de pacientes y 43,6% en el grupo de 80 a 84 años no presentaron cambios durante el periodo de seguimiento, permaneciendo estáticos. El grupo de mayores de 85 años presentó una mejoría desde el principio que fue lenta pero constante (35,7%), sin embargo también fue el grupo que presentó 9,2% de casos que fueron empeorando en su calidad de vida relacionada con la salud en el tiempo de seguimiento (prueba regresión logística multinomial, p = 0,06).

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Tabla V. Proporciones ajustadas* de pacientes después de los seis meses. Trayectorias de calidad de vida medidas con EQ-5D.

En términos del tipo de seguimiento, se puede observar que el grupo que se entrevistó prospectivamente presentó una mejoría continua en el periodo de seguimiento (49,2%), mientras que el grupo retrospectivo presentó una mejoría temprana y continua en los primeros tres meses (42,3%), pero se detiene en el tiempo (prueba regresión logística multinomial test p = 0,17).

El tipo de cirugía fue otro predictor en el modelo. Se observa que los pacientes que fueron operados de artroplastia, presentaron una mejoría progresiva y sostenida (32,7%) durante los seis meses de seguimiento. Aquellos quienes se sometieron a una hemiartroplastía (35,4%), demostraron una mejoría temprana y continua durante los primeros tres meses después de la cirugía con progreso estático hasta el final del seguimiento. Lo mismo ocurrió con pacientes que tuvieron una reducción abierta con fijación interna (47,1%) y la reducción cerrada con fijación interna (45,4%). Se puede afirmar que los pacientes que informaron tener una peor calidad de vida relacionada con la salud se sometieron a una artroplastia (18%).

Discusión

El presente estudio describe los cambios en la calidad de vida relacionada con la salud en pacientes con fractura de cadera mayores de 50 años, durante un periodo de seguimiento de seis meses en cuatro hospitales pertenecientes al sector público y privado del sistema de salud de Ciudad de México.

En general, la calidad de vida relacionada con la salud de los pacientes con una fractura de cadera después de un procedimiento quirúrgico mejora desde el primer hasta el sexto mes en los cinco dominios analizados. La movilidad es el dominio más afectado, cambiando de 98,5 a 74,3% en el sexto mes (prueba McNemar X² = 95,16; p < 0,001). Lo mismo podemos observar en el cuidado personal, de 95,6 a 56,6% (McNemar X² = 60,73; p < 0,001), en las actividades de la vida diaria de 95,6 a 61% (McNemar X² = 66,62; p < 0,001), en dolor de 89,7 a 52,9% (McNemar X² = 39,12; p < 0,001), y en ansiedad y depresión de 58,1 a 40,4% (McNemar X² = 0,04; p < 0,001). Es decir, en un principio todos los dominios que evalúan la calidad de vida relacionada con la salud están comprometidos, pero a medida que pasa el tiempo estas funciones perdidas se recuperaron. Sin embargo, la edad es un factor que debe ser considerado.

Los resultados confirman que la calidad de vida relacionada con la salud se ve disminuida después de la fractura de cadera. Diversos estudios de seguimiento de este tipo de fracturas, demuestran un deterioro en la calidad de vida relacionada con la salud en los dominios relacionados a la función física y social. En este trabajo la dimensión más afectada fue la movilidad que es semejante a lo reportado por Randell et al. [24], quienes reportan que a los tres meses de seguimiento después de una fractura de cadera la reducción de la calidad de vida relacionada con la salud fue significativa en las funciones física, social, actividad social y salud en general.

Los pacientes con fractura de cadera demostraron peor calidad de vida relacionada con la salud, con un deterioro significativo. La inestabilidad física, emocional y psicológica de los pacientes, junto con el incremento del dolor, es resultado de una fractura de cadera atribuible a osteoporosis que puede influir en la calidad de vida relacionada con la salud. De acuerdo con Adachi durante el seguimiento de pacientes con una fractura de cadera, cerca de 33% de ellos dependen de otros para llevar a cabo sus actividades básicas de la vida diaria [25],[26]. En este estudio, al final del seguimiento, 28,6% de los pacientes dependían de otras personas para realizar sus actividades.

Por otro lado, se observaron diferentes niveles de deterioro en la calidad de vida relacionada con la salud según el tipo de tratamiento recibido (fijación interna). Los pacientes que recibieron artroplastia presentaron una mejoría progresiva en la calidad de vida relacionada con la salud.

Tidermark [27] y Blomfeldt [28] mencionan que los pacientes con reemplazo total de cadera reportan una mejoría en su calidad de vida relacionada con la salud entre cuatro y 12 meses después de la operación, esto en comparación con aquellos con fijación interna en los dominios de dolor y habilidad para caminar. Las otras dimensiones demostraron no tener significancia estadística. Además, sugieren que los pacientes adultos mayores con osteoporosis con una fractura desplazada del cuello femoral no pueden mejorar en forma significativa con la técnica de fijación interna. En este estudio el tipo de cirugía parece ser un factor pronóstico. Se observa que los pacientes que se sometieron a una artroplastia muestran mejoría continua, este es el caso con artroplastia y fijación cerrada/abierta durante los primeros tres meses.

Por otro lado, se puede observar que en las instituciones públicas como el Instituto Mexicano del Seguro Social (65,0%) y la Secretaría de Salud (74,4%), la reducción cerrada con fijación interna es la práctica quirúrgica más común. En tanto, en hospitales privados los ortopedistas realizan procedimientos de artroplastia (52,9%) y hemiartroplastía (47,1%).

No obstante con la estratificación de los datos, se encontraron diferencias entre instituciones públicas y privadas y la calidad de vida relacionada con la salud durante el primer mes después de la cirugía en aspectos como movilidad, auto-cuidado y actividades de la vida diaria. Al final del seguimiento estas diferencias se observaron sólo en las actividades de la vida diaria y dolor. Por otra parte, se encontró que el tipo de cirugía es significativo al primer mes después de la cirugía en movilidad y actividades de la vida diaria; sin embargo, a los seis meses no se observaron diferencias.

En el contexto mexicano, la elección del tipo de cirugía en las fracturas de cadera podría depender del tipo de lesión [29], la edad del paciente, costos del tratamiento y la estadía en el hospital. Asimismo, se ha reportado [30] que los costos son más altos para la artroplastia que para la fijación interna. En tanto, el tipo de protocolo de cada institución varía: en el sistema de salud mexicano (Instituto Mexicano de Seguro Social y hospitales de la Secretaría de Salud) el uso de las guías de práctica clínica están establecidas [29], mientras que en los hospitales privados el tratamiento es a criterio del médico ortopedista tratante.

Además, el estudio actual demuestra que la calidad de vida relacionada con la salud difiere dependiendo del tipo de estudio, ya sea prospectivo o retrospectivo. El progreso es diferente y podría deberse a la memoria selectiva de los pacientes o al tamaño de la muestra. Con respecto al seguimiento, el hospital del Instituto Mexicano del Seguro Social y los hospitales privados tienen seguimiento, ya sea retrospectivo con 71,3% o prospectivo con 28,7% (Secretaría de Salud).

En los adultos mayores involucrados en el estudio fue mayor el deterioro de la calidad de vida relacionada con la salud y, aunque no hubo significancia estadística, es un factor determinante en el progreso de la calidad de vida relacionada con la salud. Algunos estudios previos [25] muestran que las fracturas en adultos mayores impactan negativamente la calidad de vida relacionada con la salud, y las comorbilidades deberían ser observadas como clínicamente relevantes. Para los pacientes estudiados de manera retrospectiva, algunas enfermedades identificadas fueron diabetes mellitus (22,7%), presión arterial sistémica (35,1%), gastritis y fallas cardiacas (2,1%) y otro tipo de enfermedades (14,4%). 23,7% no reportó comorbilidades.

El seguimiento prospectivo de los pacientes reportó que 23,1% tuvo diabetes, 30,8% presión arterial sistémica, 5,1% gastritis y fallas de corazón, 2,6% otras enfermedades y 33,3% no reportó otra enfermedad (X² = 6,457; p < 0,264).

La edad es un factor determinante en la calidad de vida relacionada con la salud. El grupo de pacientes mayores de 85 años reportó problemas extremos en la movilidad durante el primer mes del postoperatorio. Además, estos fueron los más afectados en los dominios de las actividades de la vida diaria y auto-cuidado. Los pacientes en este grupo etario reportaron aspectos extremos en los dominios previamente mencionados durante el sexto mes después de la operación en que, a excepción de las actividades de la vida diaria, sus actividades están limitadas.

En las trayectorias visuales, el mismo grupo de edad entra en la categoría de igual o sin mejoría o peor condiciones. Contrariamente, el grupo comprendido entre los 50 y 59 años es el menos afectado en la movilidad y las actividades de la vida diaria, pero es el grupo que tuvo calificaciones más altas en ansiedad/depresión y dolor. Esto puede explicarse por el hecho de que a esa edad, la persona es parte de la fuerza de trabajo y está limitada a regresar a trabajar. Ello se combina con la angustia, ansiedad y miedo de permanecer con una discapacidad.

La fortaleza del estudio radica en su capacidad de analizar las gráficas individuales de las calificaciones del EQ-5D y diseñar el progreso visual observado en cada caso, lo que posibilita el identificar varios tipos de calidad de vida relacionada con la salud durante el periodo de seguimiento. Además, con el uso de gráficas es fácil identificar cada paciente en el seguimiento. Esto permite observar la toma de decisiones en el tratamiento y rehabilitación, así como la detección precoz de riesgos como las infecciones u otros. Otra fortaleza del estudio es el empleo de técnicas metodológicas para la pérdida de datos (11% de los pacientes no fueron localizados), como el uso de la técnica de imputación que asigna valores para los datos perdidos utilizando y asignando datos de la misma población de acuerdo a edad y sexo.

Las limitaciones del estudio comprenden un corto tiempo de seguimiento (sólo seis meses), recopilación de datos retrospectivos, amplio porcentaje de casos retrospectivos y la incapacidad para referir a la medición basal de la fractura. Otra limitación del estudio es el uso de la técnica de imputación hot deck. Los valores imputados pueden ser buenas estimaciones pero no son datos reales y una vez hecha la imputación en el análisis, no se pueden diferenciar las características de los que respondieron de los que no lo hicieron.

Conclusión

Este es el primer estudio de calidad de vida relacionada a la salud en pacientes mexicanos con fractura de cadera, que identifica diferentes niveles de progreso en ella. Los pacientes mostraron una mejoría en su calidad de vida entre el primer y el sexto mes de seguimiento de la fractura, siendo la edad uno de los predictores más importantes. Se requieren estudios futuros con más tiempo de seguimiento en la población mexicana para comparar el deterioro de la calidad de vida después de una fractura de cadera con otras poblaciones.

Notas

Agradecimientos
Los autores agradecen a las autoridades del Instituto Nacional de Rehabilitación, del Hospital Victorio de la Fuente, del Instituto Mexicano del Seguro Social, del Hospital Ángeles MOCEL-Ortopedia y de Hospital Trinidad, su importante apoyo para llevar a cabo esta investigación.

Declaración de conflictos de interesesLos autores han completado el formulario de declaración de conflictos de intereses del ICMJE traducido al castellano por Medwave. PC declara haber recibido financiamiento para la realización del estudio (véase más abajo). Todos los autores declaran no tener relaciones financieras con organizaciones que podrían tener intereses en el artículo publicado, en los últimos tres años; y no tener otras relaciones o actividades que podrían influir sobre el artículo publicado. Los formularios pueden ser solicitados contactando a la autora responsable o la Revista.

FinanciamientoPC declara haber recibido financiamiento de CONACYT (Consejo Nacional de Ciencia y Tecnología) para la realización de este estudio.

Aspectos éticosLas comisiones en Investigación, Ética y Bioseguridad, del Hospital Infantil de México “Federico Gómez” del Instituto Nacional de Salud, y la Secretaría Nacional de Salud, aprobaron la realización del estudio registrado bajo protocolo HIM/2009/046. El certificado correspondiente puede ser solicitado a la dirección editorial de la Revista.