Los aspectos económicos del uso profiláctico de cemento óseo impregnado de antibiótico en el reemplazo total de rodilla

The economics of using prophylactic antibiotic-loaded bone cement in total knee replacement

1. C. J. Gutowski, MD, MPH, Orthopaedic Surgery Resident1 ;
2. B. M. Zmistowski, BA, Medical Student2; 
3. C. T. Clyde, BA, Medical Student2; and 
4. J. Parvizi, MD, PhD, Professor of Orthopaedic Surgery3 

+Author Affiliations

1. ¹Thomas Jefferson University, Department of Orthopaedic Surgery, 1025 Walnut St, 516 College Building, Philadelphia, Pennsylvania 19107, USA.
2. ²Thomas Jefferson University, 1025 Walnut St, 516 College Building, Philadelphia, Pennsylvania 19107, USA.
3. ³Rothman Institute at Thomas Jefferson University, Sheridan Building 10th Floor, 125 South 9th St., Philadelphia, Pennsylvania 19017, USA.

1. Correspondence should be sent to Dr C. J. Gutowski; e-mail:gutowski1@gmail.com

Abstract

 La tasa de infección periprotésica tras el reemplazo total de la articulación sigue aumentando, y los intentos de frenar esta tendencia han incluido el uso de cemento óseo impregnado de antibiótico en el momento de la cirugía primaria . Hemos investigado la clínica y el coste -efectividad del uso de cemento impregnado de antibiótico para el reemplazo total de rodilla primaria ( TKR ) mediante la comparación de la tasa de infección en 3048 TKRs realizado sin cemento cargado en un período de tres años frente a la incidencia de la infección después de 4830 TKRs realizados con cemento tobramicina cargado durante un período de tiempo posterior de una duración similar. Con el fin de ajustar por factores de confusión , la tasa de infección en 3347 y 4702 artroplastias totales de cadera no cementadas ( THR) realizadas durante los mismos períodos , respectivamente, también se examinó . No hubo diferencias significativas en las características de los pacientes en los diferentes cohortes .

La tasa absoluta de la infección aumentó cuando se utilizó cemento impregnado de antibiótico en TKR . Sin embargo , esta tasa de crecimiento fue inferior a la tasa de aumento de la infección después de cementado THR durante el mismo período. Si el aumento de la tasa de infección observada en THR se extrapolaron a la cohorte TKR , se habría esperado 18 casos adicionales de infección que se produzca en la cohorte que recibió de cemento impregnado de antibiótico , en comparación con el número observado . Dependiendo del tipo de cemento impregnado de antibiótico que se utiliza , su costo en todas las PTR primaria oscila entre USD $ 2,112.72 y USD $ 112 606,67 por caso de infección que se evitó .

The rate of peri-prosthetic infection following total joint replacement continues to rise, and attempts to curb this trend have included the use of antibiotic-loaded bone cement at the time of primary surgery. We have investigated the clinical- and cost-effectiveness of the use of antibiotic-loaded cement for primary total knee replacement (TKR) by comparing the rate of infection in 3048 TKRs performed without loaded cement over a three-year period versus the incidence of infection after 4830 TKRs performed with tobramycin-loaded cement over a later period of time of a similar duration. In order to adjust for confounding factors, the rate of infection in 3347 and 4702 uncemented total hip replacements (THR) performed during the same time periods, respectively, was also examined. There were no significant differences in the characteristics of the patients in the different cohorts.

The absolute rate of infection increased when antibiotic-loaded cement was used in TKR. However, this rate of increase was less than the rate of increase in infection following uncemented THR during the same period. If the rise in the rate of infection observed in THR were extrapolated to the TKR cohort, 18 additional cases of infection would have been expected to occur in the cohort receiving antibiotic-loaded cement, compared with the number observed. Depending on the type of antibiotic-loaded cement that is used, its cost in all primary TKRs ranges between USD $2112.72 and USD $112 606.67 per case of infection that is prevented.

Cite this article: Bone Joint J 2014;96-B:65–9.

Footnotes

• No benefits in any form have been received or will be received from a commercial party related directly or indirectly to the subject of this article.
  This article was primary edited by D. Rowley and first-proof edited by J. Scott.

• Received December 7, 2012.
• Accepted August 28, 2013.

• ©2014 The British Editorial Society of Bone & Joint Surgery

Asegurando la satisfacción del paciente con reemplazo total de rodilla / Assuring the happy total knee replacement patient

http://www.bjj.boneandjoint.org.uk/content/95-B/11_Supple_A/120.abstract

Asegurando la satisfacción del paciente con reemplazo total de rodilla

Assuring the happy total knee replacement patient

1. M. Drexler, MD, Orthopaedic Surgeon1; 
2. T. Dwyer, MBBS, Orthopaedic Surgeon2; 
3. R. Chakravertty, MD, FRCSC, Orthopaedic Surgeon1;
4. A. Farno, MD, FRCSC, Orthopaedic Surgeon1; and 
5. D. Backstein, MD, MEd, FRCSC, Head of Orthopaedic Surgery1

+Author Affiliations

1. ¹Mount Sinai Hospital, 600 University Avenue, Toronto, Ontario, M5G 1X5, Canada.
2. ²Women’s College Hospital, University of Toronto Orthopaedic Sports Medicine, 76 Grenville St, Toronto, Ontario M5S 1B1, Canada.

1. Correspondence should be sent to M. Drexler; e-mail: mt.drexler@gmail.com

Resumen / Abstract

 El reemplazo total de rodilla (PTR) es una de las operaciones más frecuentes en cirugía ortopédica en todo el mundo. A pesar de su reputación científica como todo un éxito, sólo el 81% y el 89% de los pacientes están satisfechos con el resultado final. Nuestra comprensión de esta discordancia entre el paciente y la satisfacción del cirujano es limitada. En nuestra experiencia, se centran en cinco factores principales pueden mejorar las tasas de satisfacción de los pacientes: correcta selección del paciente, la fijación de las expectativas apropiadas, evitando complicaciones prevenibles, el conocimiento de los puntos más finos de la operación, y el uso de ambos pre-y post-operatorio vías. El conocimiento de la existencia, así como la identificación de los factores predictivos de la discordancia paciente-cirujano potencialmente deberían ayudar a mejorar los resultados del paciente.

Total knee replacement (TKR) is one of the most common operations in orthopaedic surgery worldwide. Despite its scientific reputation as mainly successful, only 81% to 89% of patients are satisfied with the final result. Our understanding of this discordance between patient and surgeon satisfaction is limited. In our experience, focus on five major factors can improve patient satisfaction rates: correct patient selection, setting of appropriate expectations, avoiding preventable complications, knowledge of the finer points of the operation, and the use of both pre- and post-operative pathways. Awareness of the existence, as well as the identification of predictors of patient–surgeon discordance should potentially help with enhancing patient outcomes.

Cite this article: Bone Joint J 2013;95-B, Supple A:120–3.

Footnotes

• No benefits in any form have been received or will be received from a commercial party related directly or indirectly to the subject of this article.
  This paper is based on a study which was presented at the 29th Annual Winter 2012 Current Concepts in Joint Replacement^® meeting held in Orlando, Florida, 12th – 15th December.

• Received September 7, 2013.
• Accepted September 8, 2013.

• ©2013 The British Editorial Society of Bone & Joint Surgery

Reemplazo de articulaciones y el golfista

Joint Replacement and the Golfer 

Posted In Golf Injury 

 Como mi propia línea de implantación va por el camino de los búfalos y mi línea de cintura se expande gradualmente , me consuela saber que a medida que me acerco a mis cincuenta años, tengo mucha compañía - especialmente en el campo de golf. Los estudios muestran que hay cerca de seis millones de golfistas estadounidenses mayores de cincuenta.

Por desgracia , los jugadores de más edad pueden ser afectados con diversas condiciones médicas que podrían hacer que jugar al golf, sea doloroso o incluso peligroso. Desde el punto de vista ortopédico, la artritis de la cadera y la rodilla son los problemas comunes y dolorosos que pueden arruinar una buena jornada de golf .

La osteoartritis se desarrolla lentamente , tomando años para mostrar los síntomas y ser visible en las radiografías . Las quejas iniciales pueden incluir un dolor o una punzada de dolor en la articulación con la actividad ( como el golf ) o con los cambios de clima . ( No, su tía Sadie no estaba loco cuando ella utiliza para anunciar en la cena que ella podía decir que iba a llover pronto porque sus rodillas estaban actuando para arriba. ) En sus últimas etapas , la artrosis de cadera y rodilla puede hacer que una persona sana no pueda realizar las actividades diarias comunes como caminar, dormir, o Dios no lo quiera , jugar al golf .

Hay un montón de opciones de tratamiento no quirúrgico para las articulaciones artríticas como el descanso , la pérdida de peso , medicamentos, terapia física , y tratamientos de inyección . Estas medidas son por lo general el primer curso de acción para combatir el dolor y la rigidez de la artritis .

Reemplazo reemplazo de prótesis total de la articulación de la cadera artrítica , rodilla - es el tratamiento quirúrgico definitivo para la artritis avanzada que no responde a las medidas no quirúrgicas . En pocas palabras, una prótesis total de articulación reemplaza las superficies articulares dañadas ( la articulación de la rodilla o de la cadera de bola y socket ) con un dispositivo formado por varias combinaciones de metal y plástico.

Mientras que el reemplazo total de la articulación representa un gran avance en la ciencia médica , es importante recordar que el reemplazo no es una empresa normal. Las complicaciones como el desgaste prematuro de los componentes metálicos y de plástico o aflojamiento de la prótesis con frecuencia requieren la revisión de la prótesis procedimiento técnicamente exigente que todos los cirujanos ortopédicos quieren evitar siempre que sea posible . Los cirujanos y los investigadores biomecánicos están continuamente tratando de identificar cuáles son los factores a acelerar el desprendimiento y / o falla mecánica prematura de las prótesis articulares totales .

La pregunta clave para nosotros los jugadores de golf , entonces, es si el golf representa una conducta "de riesgo " después de un reemplazo total de cadera o de rodilla . Hasta ahora , la respuesta es alentadora.

Vamos a empezar con el reemplazo total de cadera. Bueno , he rastreado la literatura médica para usted , y tengo buenas noticias! Una encuesta de la Sociedad de la cadera ( una especie de club ortopédico conformado por cirujanos expertos en cirugía de reemplazo de cadera) fue publicado recientemente en donde los cirujanos se les pidió su opinión sobre el papel de golf y sus pacientes de reemplazo de cadera. Los resultados deben ser una delicia para los golfistas - dolores de caderas en todas partes

    Ninguno de estos cirujanos prohibió a sus pacientes de la práctica del golf después de un reemplazo de cadera
    Ninguno de estos cirujanos ha informado de que sus pacientes de golf tenían mayores tasas de complicaciones que los pacientes que no juegan golf.
    Muchos de estos cirujanos recomendaron un periodo de curación de tres a cuatro meses a partir de la cirugía antes de regresar al campo . Comenzar despacio , con fácil chipping y putting fue recomendado antes de volver al juego swing completo
    Alrededor de siete de cada diez de estos cirujanos aconseja el uso de un carro para sus pacientes cuando se reanudó el juego

Otro estudio publicado en la literatura médica en duda los golfistas profesionales y amateurs activos que habían regresado al golf después de un reemplazo de cadera . La noticia es de nuevo una buena :

    Todos los golfistas profesionales informaron que fueron capaces de seguir jugando y en el campo de la enseñanza después de la cirugía y sin problemas
    Más del noventa por ciento de los aficionados respondieron que no tenían dolor en la cadera cuando jugaron golf. Todos los jugadores restantes que reportaron algún grado de dolor en la cadera durante el campo de señalar que todavía tenían menos dolor del que sentían antes de que el reemplazo de cadera

Se realizó una encuesta idéntica de los miembros de la Sociedad de la rodilla para evaluar qué tan experimentados cirujanos de reemplazo de rodilla vieron nuestro amado deporte. Una vez más, las noticias eran buenas :

    Aproximadamente el 93 por ciento de los cirujanos respondió que no se oponían a sus pacientes la práctica del golf después de la cirugía de reemplazo de rodilla
    Cada cirujano respondió que todos los pacientes de los suyos que expresó el deseo de regresar al golf estaba en condiciones de hacerlo después de la cirugía de reemplazo total de rodilla
    Ninguno de los cirujanos informó una mayor tasa de complicaciones entre los pacientes que regresó al golf después de una cirugía de reemplazo total de rodilla
    Sin embargo , más de las tres cuartas partes de los cirujanos recomiendan el uso de un carrito de golf después de la cirugía y por lo menos tres meses de tiempo de recuperación después de la cirugía se recomienda , antes de que un regreso al golf

Destinatarios de rodilla totales , tanto de profesores profesionales y aficionados avanzados también fueron encuestados :

    Los pros dijeron que eran capaces de jugar y enseñar golf sin trabas por su sustitución total de la rodilla
    Alrededor del 90 por ciento de los aficionados pudieron jugar al golf sin dolor. El resto de los jugadores tuvieron un poco de dolor en su rodilla durante el golf, pero menos dolor que los que tenían antes de la cirugía.



Hasta entonces , podemos tomar consuelo en las conclusiones extraídas de los estudios que están disponibles ahora : que el golf parece ser una actividad conjunta amigable para el paciente , y el total de médicos- amigables. Nota: Una discusión más completa de cadera total , la rodilla y la cirugía de reemplazo de hombro y el golf está disponible en el capítulo 14 de la Guía Dr.Divot ' s de lesiones en el golf . Cualquier jugador que tenga la intención de la cirugía de reemplazo articular se recomienda leer el capítulo en su totalidad. También, asegúrese de hablar con su propio cirujano de su deseo de volver al golf después de la cirugía para que un plan individualizado se puede diseñar para usted con su propio médico.

As my own hairline goes the way of the buffalo and my beltline gradually expands, I take comfort in knowing that as I approach my fifties I have plenty of company—particularly on the golf course. Studies show that there are about six million U.S. golfers over the age of fifty.

Unfortunately, older players can be afflicted with various medical conditions that might make playing golf painful or even dangerous.  From an orthopedic point of view, arthritis of the hip and knee are common and painful problems that can ruin an otherwise good day of golf.

Osteoarthritis usually develops slowly, taking years to show symptoms and be visible on X-rays.  Early complaints may include an ache or a twinge of discomfort in the joint with activity (such as golf) or with weather changes. (No, your Aunt Sadie wasn’t crazy when she used to announce at the dinner table that she could tell it was going to rain soon because her knees were acting up.)  In its late stages, osteoarthritis of the hip and knee can render an otherwise healthy person unable to perform common daily activities such as walking, sleeping, or heaven forbid, playing golf.

There are lots of nonsurgical treatment options for arthritic joints including rest, weight loss, medication, physical therapy, and injection treatments.  These measures are usually the first course of action to combat the pain and stiffness of arthritis.

Total joint replacement—prosthetic replacement of the arthritic hip, knee—is the ultimate surgical treatment for advanced arthritis that does not respond to nonsurgical measures.  Simply put, a total joint prosthesis replaces the damaged joint surfaces (the knee hinge or the hip ball-and-socket) with a device made from various combinations of metal and plastic.

While total joint replacement represents a great advance in medical science, it is important to remember that the replacement is not a normal joint.  Complications such as premature wear of the metal and plastic components or loosening of the prosthesis frequently require revision of the prosthesis—a technically demanding procedure that all orthopedic surgeons want to avoid whenever possible.  Surgeons and biomechanical researchers are continually trying to identify what factors hasten the loosening and/or premature mechanical failure of total joint prostheses.

The key question for us golfers, then, is whether golf represents a “risky” behavior after a total hip or knee replacement.  So far, the answer is encouraging.

Let’s start with total hip replacement.  Well, I have scoured the medical literature for you, and I have good news!  One survey of the Hip Society (a sort of orthopedic club made up of surgeons who are experts in hip replacement surgery) was recently published where the surgeons were asked their views regarding the role of golf and their hip replacement patients.  The results should be a delight to sore-hipped golfers everywhere

• None of these surgeons prohibited his patients from playing golf after hip replacement
• None of these surgeons reported that their golfing patients had higher complication rates than nongolfing patients
• Many of these surgeons did recommend a three-to-four month healing period after surgery before returning to golf.  Starting slowly with easy chipping and putting was recommended before returning to full swing play
• About seven out of ten of these surgeons advised the use of a cart for their patients when they did resume play

Another survey published in the medical literature questioned professional golfers and active amateur players who had returned to golf after having a hip replacement.  The news is again good:

• All the professional golfers reported that they were able to continue playing and teaching golf after their surgery without problems
• More than ninety percent of the amateurs responded that they had no hip pain when they played golf.  All the remaining golfers who reported some degree of hip pain during golf noted that they still had less pain than they did before the hip replacement

An identical survey of the members of the Knee Society was conducted to evaluate how experienced knee replacement surgeons viewed our beloved sport.  Again, the news was good:

• Some 93 percent of the surgeons responded that they did not object to their patients playing golf after knee replacement surgery
• Each surgeon responded that every patient of theirs who expressed a desire to return to golf was able to do so after total knee replacement surgery
• None of the surgeons reported a higher complication rate among patients who returned to golf after total knee replacement surgery
• However, more than three-quarters of the surgeons recommended the use of a golf cart after surgery and at least three months of recovery time was advised postoperatively, before a return to golf

Total knee recipients, both professional teachers and serious amateurs were also surveyed:

• The pros said they were able to play and teach golf unhindered by their total knee replacement
• Some 90 percent of the amateurs were able to play golf without pain.  The remaining players had some pain in their knee during golf, but less pain than they had before surgery.

Admittedly, the available surveys and studies linking golf and its effect on total joint replacement of the hip and knee are not supported by huge numbers of patients or decades of follow-up.  Maybe some day we will have a Surgeon General who is both a golf nut and a total joint recipient.  Then, perhaps a few zillion dollars can be allocated to do more in-depth research in golf medicine.

Until then, we can take comfort in the conclusions drawn from the studies that are now available: that golf seems to be a doctor-friendly, patient-friendly, and total joint-friendly activity.  Please note:  A more complete discussion of total hip, knee, and shoulder replacement surgery and golf is available in Chapter 14 of Dr.Divot’s Guide to Golf Injuries.  Any golfer who is contemplating joint replacement surgery is advised to read the chapter in its entirety.  Also, be sure to discuss with your own surgeon your desire to return to golf after surgery so that an individualized plan can be devised for you with your own doctor.

 By Larry Foster, M.D., F.A.A.O.S. (“Dr. Divot”)

http://blog.diagnostrum.com/2013/12/24/sindrome-del-miembro-fantasma/

Síndrome del Miembro Fantasma

Posted by Dr. Alfonso Vidal on dic 24, 2013 | 0 comments

Se denomina Síndrome del miembro fantasma al cuadro de sensaciones, dolor, picor, disestesias, sensación térmica, que sienten algunas personas en un miembro amputado, que persiste pese a no tenerlo.

Es un cuadro complejo que refieren casi dos tercios de las personas amputadas. El dolor es intenso y la sensación se hace tan insoportable que muchos de los pacientes piensen en el suicidio ante la terrible experiencia.

Su fisiopatología se basa en la persistencia de áreas cerebrales dedicadas a ese miembro que no reciben la respuesta del miembro y generan una descarga espontánea que contamina otras percepciones y se cronifica. Es decir, la patología del miembro fantasma no radica en los nervios periféricos del miembro afectado, sino en su proyección cortical.

De ahí que las medidas periféricas sobre nervios o muñones no generen la eficacia deseada (mucho menos los tratamientos quirúrgicos neurolíticos usados en el pasado). El problema depende de la plasticidad neuronal y la solución debe plantearse en esos términos.
Aunque el concepto de fantasmas sensoriales ha sido atribuido a Ambroise Paré en el siglo XVI, fue un médico norteamericano llamado Silas Weir Mitchel quien realizó la primera descripción científica rigurosa.

Weir Mitchell ejercía la medicina en el Hospital Lane, en Filadelfia, y se le considera el fundador de la Neurología americana, con más de ciento cincuenta publicaciones, muchas de ellas basadas en lo que vio en los soldados heridos de la Guerra Civil norteamericana.

Después de la batalla de Gettysburg, muchos excombatientes fueron llevados a Mitchell para su tratamiento. Aquel hospital de Filadelfia recibió tantos amputados, que los soldados le llamaban coloquialmente “Hospital del Muñón”.

Las descripciones de los pacientes tras las amputaciones no eran nuevas, sin embargo, Mitchell anotó que, de 90 amputados que había tratado, 86 habían desarrollado“fantasmas sensoriales” tras la amputación de un miembro. Describió múltiples variantes de las sensaciones complejas de los pacientes, asociadas a dolor y otras solo de percepción anómala, pero continua de la presencia del miembro, encogido, caliente, incómodo.

Mitchell describía: “Solo un 5% de los hombres que sufrieron una amputación nunca tuvieron la sensación de que esa parte de su cuerpo estaba todavía presente. Del resto, hubo unos pocos que al cierto tiempo llegaron a olvidar el miembro perdido, mientras que el resto mantenía una sensación de su existencia que era más vívida, definida e intrusiva que la de su miembro adjunto realmente vivo”.

El interés de Mitchell por los amputados quizá dependiera de su relación con otro testigo de la guerra. Se llamaba Walt Whitman. En el invierno de 1862, en el momento más sangriento de la Guerra, Whitman viajó a Virginia en busca de su  hermano, que había sido herido en la batalla de Fredericksburg.  Pasó tres años colaborando en la asistencia de los heridos, cosiendo heridas, alimentándoles  y consolándoles o acompañándoles con la lectura de sus poesías.

Whitman comentaba cómo algunos soldados hablaban de los fantasmas de su propia carne que les perseguían  volviendo de la muerte para atormentarles. Weir Mitchell y Whitman se conocieron, entablaron amistad y mantuvieron relación durante casi toda la vida. No podemos afirmar si esta relación tuvo que ver con la descripción de los cuadros de miembro fantasma, aunque en composiciones como  “Drume taps” se describe el horror de aquellos hechos.

Pese a todo, años antes, Herman Melville escribió su gran obra, Moby-Dick. Al capitán Ahab, le faltaba una pierna, que precisamente se había comido la ballena blanca.

En el capítulo 108, Ahab llama al carpintero del barco para que le haga una nueva pierna ortopédica y describe que todavía siente su pierna amputada “invisibly and uninterpenetratingly”. Su pierna amputada  es como un “falsario, un maniquí”. Ahab le espeta“¡Mira, pon tu pierna viva aquí en el lugar donde estaba la mía!; así, ahora, hay solo una pierna clara para el ojo, pero hay dos para el alma”. Actualmente, se enseña a la gente a recondicionar el cerebro usando un juego de espejos.

Los pacientes ponen a un lado su miembro normal y en el espejo ven el reflejo del miembro existente  como si fuera el miembro perdido, como si hubiera vuelto, entonces les pide que piensen que ordenan un movimiento a su miembro desaparecido y que ejecuten lo mismo en su miembro sano.

Nuestra paciente, Amparo, tenía 56 años cuando sufrió la amputación del brazo derecho en un accidente de tráfico. Múltiples operaciones reconstructivas después, y tras ocho años de evolución, acudió a nuestra unidad del dolor. Ya había recibido tratamiento para el dolor y su muñón había sido revisado dos veces por los cirujanos. Comenzamos tratamiento con gabapentina y amitriptilina sin obtener resultado pese a usar dosis de hasta 1800 de gabapentina y 75 de amitriptilina.

Decidimos iniciar un ciclo de anestésicos locales intravenosos que condujo a un alivio notable a partir de la séptima sesión, con 7mg kilo de lidocaína, completamos el ciclo hasta diez sesiones y mantuvimos la gabapentina a 1800 al día.

Una reaparición de síntomas nos hizo introducir la oxicodona a dosis de 20 mg cada 12h. Tres semanas después, pasamos a 40 cada 12h controlándose el cuadro y manteniéndose sin dolor desde entonces hasta la fecha, tres años después. El dolor, y sobre todo la sensación, no han desaparecido del todo, pese a la terapia de condicionamiento sensorial con espejos y la oxicodona, pero el cuadro se hizo tolerable mejorando su calidad de vida y su autoestima.